Khám trái tuyến bằng BHYT: trường hợp nào vẫn được thanh toán?

Khái niệm khám trái tuyến và ý nghĩa pháp lý của việc đúng tuyến

Khám, chữa bệnh trái tuyến là trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc không thực hiện đúng trình tự chuyển tuyến theo quy định. Về nguyên tắc, việc đi đúng tuyến là căn cứ quan trọng để xác định phạm vi và mức thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, pháp luật hiện hành không loại trừ tuyệt đối quyền được hưởng bảo hiểm y tế khi đi trái tuyến. Mức thanh toán được xác định theo từng nhóm trường hợp cụ thể, căn cứ vào Luật Bảo hiểm y tế và văn bản hướng dẫn thi hành.

Những trường hợp khám trái tuyến vẫn được quỹ BHYT thanh toán

1. Trường hợp cấp cứu

Người bệnh trong tình trạng cấp cứu được đến bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và vẫn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi quyền lợi. Đây là ngoại lệ quan trọng nhằm bảo đảm tính kịp thời của việc cứu chữa và không phụ thuộc vào thủ tục chuyển tuyến. Sau khi hết tình trạng cấp cứu, cơ sở y tế thực hiện việc xác nhận và tiếp tục điều trị theo quy định chuyên môn. Căn cứ pháp lý trực tiếp là điểm a khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế.

2. Trường hợp có giấy chuyển tuyến hợp lệ

Khi người bệnh được cơ sở khám chữa bệnh ban đầu hoặc cơ sở có thẩm quyền chuyển tuyến đúng quy định, việc điều trị tại nơi tiếp nhận không bị coi là trái tuyến theo nghĩa làm giảm quyền lợi bảo hiểm y tế. Trong trường hợp này, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng ghi trên thẻ và theo phạm vi quyền lợi của người tham gia. Cơ sở pháp lý đặt trọng tâm vào cơ chế chuyển người bệnh giữa các tuyến chuyên môn trong Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 và các quy định liên quan của Luật Bảo hiểm y tế. Đây là tình huống thường gặp trong thực tiễn, đặc biệt đối với bệnh cần chuyên môn cao hoặc vượt quá năng lực điều trị ban đầu.

3. Điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh trước mốc chuyển đổi chính sách

Theo quy định truyền thống của Luật Bảo hiểm y tế, người tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến vẫn được thanh toán đối với điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước. Mức hưởng trong trường hợp này là 100% mức hưởng theo thẻ BHYT, nếu đáp ứng điều kiện pháp luật về phạm vi quyền lợi. Quy định này tiếp tục có ý nghĩa thực tiễn đối với nhiều hồ sơ điều trị nội trú phát sinh trước giai đoạn mở rộng chính sách mới. Khi áp dụng cần đối chiếu thời điểm khám chữa bệnh với quy định đang có hiệu lực tại thời điểm đó.

4. Điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu trong một số trường hợp luật định

Pháp luật hiện hành vẫn duy trì cơ chế thanh toán đối với điều trị nội trú trái tuyến tại một số cơ sở chuyên sâu theo mức hưởng tương ứng của người tham gia. Trường hợp này không đồng nghĩa với việc được thanh toán toàn bộ chi phí, mà quỹ BHYT chi trả theo tỷ lệ gắn với mức hưởng trên thẻ. Nếu người có mức hưởng 80% thì phần thanh toán của quỹ được tính trên nền 80% và áp dụng theo tỷ lệ luật định đối với trái tuyến. Đây là cơ chế nhằm cân bằng giữa quyền tiếp cận dịch vụ y tế chuyên sâu và yêu cầu quản lý quỹ bảo hiểm y tế.

5. Khám ngoại trú trái tuyến từ ngày 01/7/2026 tại một số cơ sở theo lộ trình mới

Từ ngày 01/7/2026, người tham gia BHYT tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản và cơ sở cấp chuyên sâu thuộc nhóm được xác định theo quy định mới sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi quyền lợi đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại ngoài danh mục ngoại lệ do Bộ Y tế quy định. Chính sách này là điểm thay đổi đáng chú ý vì trước đây nhiều trường hợp khám ngoại trú trái tuyến chưa được thanh toán. Khi áp dụng, cần kiểm tra cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở, tình trạng xếp loại theo thời điểm pháp luật có hiệu lực và danh mục bệnh, nhóm bệnh được phép thanh toán. Đây là quy định cần đối chiếu chặt chẽ với Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi và văn bản hướng dẫn thi hành đang có hiệu lực từ 01/7/2026.

Mức hưởng cụ thể khi đi trái tuyến

Mức quỹ BHYT thanh toán khi đi trái tuyến không đồng nhất mà phụ thuộc vào loại cơ sở khám chữa bệnh, hình thức điều trị và mức hưởng ghi trên thẻ. Đối với điều trị nội trú trái tuyến tại một số cơ sở, người tham gia có thể được thanh toán 100% mức hưởng hoặc 40% mức hưởng tùy cấp cơ sở và thời điểm áp dụng. Đối với khám ngoại trú trái tuyến từ 01/7/2026 tại nhóm cơ sở được luật định, mức thanh toán là 50% mức hưởng. Như vậy, cần phân biệt hai tầng tính toán: tỷ lệ thanh toán do luật quy định và tỷ lệ quyền lợi nền tảng ghi trên thẻ BHYT.

Ví dụ, người có mức hưởng 80% nếu thuộc trường hợp được thanh toán 50% mức hưởng thì quỹ BHYT chi trả 40% chi phí trong phạm vi quyền lợi. Người có mức hưởng 95% thì quỹ chi trả 47,5% chi phí; người có mức hưởng 100% thì quỹ chi trả 50% chi phí theo trường hợp đó. Cách tính này giúp xác định chính xác số tiền quỹ BHYT thanh toán và phần người bệnh phải tự chi trả. Khi thanh toán thực tế, cơ sở khám chữa bệnh sẽ đối chiếu thông tin thẻ, hồ sơ chuyên môn và căn cứ pháp luật hiện hành để quyết toán.

Các trường hợp không được thanh toán hoặc dễ bị từ chối

Không phải mọi trường hợp tự đến cơ sở y tế khác nơi đăng ký ban đầu đều được quỹ BHYT thanh toán. Nếu người bệnh không thuộc diện cấp cứu, không có giấy chuyển tuyến hợp lệ, không thuộc nhóm được pháp luật mở rộng thanh toán và thực hiện khám ngoại trú trái tuyến ngoài phạm vi luật cho phép thì phần chi phí đó có thể không được quỹ BHYT chi trả. Tương tự, nếu hồ sơ không đủ căn cứ chuyên môn, không có xác nhận điều trị đúng quy trình hoặc cơ sở khám chữa bệnh không thuộc nhóm được thanh toán theo cấp chuyên môn kỹ thuật thì quyền lợi có thể bị giới hạn. Việc xác định này phải dựa trên hồ sơ bệnh án, giấy tờ chuyển tuyến, thông tin cơ sở khám chữa bệnh và quy định đang có hiệu lực tại thời điểm phát sinh chi phí.

Nguyên tắc áp dụng pháp luật cần lưu ý trong năm 2026

Khi giải quyết quyền lợi BHYT cho trường hợp trái tuyến, phải ưu tiên áp dụng đúng văn bản có hiệu lực tại thời điểm người bệnh phát sinh khám chữa bệnh. Từ 01/7/2025, hệ thống tổ chức chính quyền địa phương đã vận hành theo mô hình 2 cấp; tuy nhiên, trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, điều quan trọng hơn là hệ thống phân cấp chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh và quy định chuyển tuyến chuyên môn. Do đó, việc dùng các thuật ngữ như tuyến tỉnh, tuyến trung ương hay cấp cơ bản, cấp chuyên sâu cần được đối chiếu với chính sách đang có hiệu lực, tránh nhầm lẫn giữa tổ chức hành chính và xếp cấp chuyên môn y tế. Trong thực tiễn, đây là điểm then chốt để xác định đúng mức hưởng và tránh khiếu nại không cần thiết.

Kết luận

Khám trái tuyến bằng BHYT vẫn được thanh toán trong nhiều trường hợp, nhưng không phải là quyền lợi mặc định cho mọi tình huống. Ba nhóm ngoại lệ quan trọng gồm cấp cứu, có giấy chuyển tuyến hợp lệ và các trường hợp pháp luật quy định được thanh toán theo cấp cơ sở, nhất là từ mốc 01/7/2026 đối với khám ngoại trú tại một số cơ sở. Mức hưởng thực tế luôn phải tính trên cơ sở mức quyền lợi ghi trên thẻ BHYT và tỷ lệ thanh toán được luật định. Người tham gia BHYT cần kiểm tra thời điểm phát sinh chi phí, loại hình điều trị, cấp chuyên môn của cơ sở và giấy tờ chuyển tuyến để xác định chính xác quyền lợi của mình.

Tài liệu tham khảo

• Luật Bảo hiểm y tế 2008, đã được sửa đổi, bổ sung bởi Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2024.
• Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023.
• Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, cùng các văn bản sửa đổi, bổ sung có liên quan.
• Thông tư số 01/2025/TT-BYT của Bộ Y tế về phân cấp chuyên môn và danh mục bệnh, nhóm bệnh áp dụng trong thanh toán BHYT trái tuyến.
• Các văn bản hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bộ Y tế về thanh toán khám, chữa bệnh BHYT từ ngày 01/7/2026.