Hồ sơ bệnh án: quyền tiếp cận, sao chụp và bảo mật thông tin

Khái niệm và giá trị pháp lý của hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án là tập hợp tài liệu ghi nhận quá trình khám bệnh, chữa bệnh, theo dõi, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Về phương diện pháp lý, hồ sơ bệnh án không chỉ là căn cứ chuyên môn y khoa mà còn là nguồn chứng cứ quan trọng trong giải quyết tranh chấp, khiếu nại, bồi thường và tố tụng. Do đó, việc quản lý hồ sơ bệnh án phải đồng thời đáp ứng yêu cầu chuyên môn, lưu trữ và bảo mật theo quy định của pháp luật.

Trong hệ thống pháp luật Việt Nam, quyền tiếp cận hồ sơ bệnh án được thiết kế theo nguyên tắc phân tầng: người bệnh, người đại diện hợp pháp, cơ quan tiến hành tố tụng, cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền và một số chủ thể chuyên môn nhất định được tiếp cận trong phạm vi mục đích pháp luật cho phép. Cách tiếp cận này bảo đảm cân bằng giữa quyền riêng tư của người bệnh và nhu cầu quản lý, nghiên cứu, giải quyết vụ việc của Nhà nước và xã hội.

Chủ thể có quyền tiếp cận hồ sơ bệnh án

Người bệnh và người đại diện hợp pháp

Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh có quyền đọc, xem, sao chụp, ghi chép hồ sơ bệnh án và được cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản, theo quy định tại điểm d khoản 4 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023. Đây là nhóm chủ thể có quyền tiếp cận trực tiếp, rộng nhất và không phụ thuộc vào mục đích nghiên cứu hay quản lý nhà nước. Quyền này phản ánh nguyên tắc tôn trọng quyền được biết về tình trạng sức khỏe và quá trình điều trị của chính mình.

Đối với người đại diện, việc tiếp cận phải dựa trên tư cách đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật dân sự và pháp luật chuyên ngành. Trong thực tiễn, yêu cầu về văn bản đề nghị thường được đặt ra nhằm xác định rõ người yêu cầu, phạm vi thông tin cần cung cấp và trách nhiệm của cơ sở y tế khi thực hiện việc sao chụp hoặc cấp bản tóm tắt.

Cơ quan nhà nước, tổ chức giám định và người hành nghề có thẩm quyền

Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, tổ chức giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần và luật sư của người bệnh có quyền tiếp cận, yêu cầu cung cấp hồ sơ bệnh án để thực hiện nhiệm vụ theo quy định của pháp luật, theo điểm a khoản 4 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023. Quyền này được hiểu là quyền tiếp cận có mục đích, không phải quyền khai thác tự do và không giới hạn. Mỗi yêu cầu phải gắn với nhiệm vụ, thẩm quyền hoặc quan hệ đại diện pháp lý tương ứng.

Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của cơ sở đào tạo, cơ sở nghiên cứu và người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, theo điểm b khoản 4 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023. Quy định này cho thấy hồ sơ bệnh án không phải là tài liệu công khai; việc tiếp cận của nhóm chủ thể này luôn gắn với cơ chế chấp thuận của cơ sở quản lý hồ sơ.

Đại diện cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ quan giải quyết bồi thường nhà nước được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc, ghi chép hoặc đề nghị cấp bản sao khi được sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, theo điểm c khoản 4 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023. Đây là cơ chế phục vụ hoạt động chi trả, giám định, bồi thường hoặc kiểm tra tính hợp lệ của yêu cầu liên quan đến quyền lợi bảo hiểm và bồi thường.

Sao chụp hồ sơ bệnh án: phạm vi và điều kiện

Sao chụp hồ sơ bệnh án là quyền được pháp luật thừa nhận đối với người bệnh, người đại diện hợp pháp và một số chủ thể đặc thù trong giới hạn nhất định. Đối với người bệnh, quyền này được thực hiện khi có yêu cầu bằng văn bản theo điểm d khoản 4 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023. Việc sao chụp không đồng nghĩa với quyền yêu cầu cung cấp toàn bộ hồ sơ trong mọi trường hợp, vì cơ sở y tế vẫn phải bảo đảm nguyên tắc xác thực, đầy đủ, đúng thẩm quyền và đúng phạm vi thông tin được phép cung cấp.

Đối với các chủ thể khác như cơ quan điều tra, tòa án, viện kiểm sát hoặc tổ chức giám định, việc sao chụp gắn với chức năng nhiệm vụ và thường được thực hiện thông qua yêu cầu chính thức. Trong cơ chế pháp lý này, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giữ vai trò kiểm soát đầu mối, xác minh thẩm quyền và ghi nhận việc cung cấp tài liệu để tránh lạm dụng hoặc tiết lộ vượt quá phạm vi cần thiết.

Nguyên tắc bảo mật thông tin hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án thuộc nhóm thông tin cần được bảo mật nghiêm ngặt vì chứa dữ liệu sức khỏe, tiền sử bệnh, chẩn đoán, kết quả điều trị và nhiều thông tin cá nhân nhạy cảm khác. Pháp luật chuyên ngành xác định hồ sơ bệnh án không được công khai tùy tiện; việc tiếp cận chỉ được thực hiện bởi đúng chủ thể, đúng mục đích và theo đúng trình tự. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm tổ chức lưu trữ, quản lý và bảo vệ hồ sơ để ngăn ngừa việc tiết lộ trái phép, sửa chữa, thất lạc hoặc truy cập không có thẩm quyền.

Nguyên tắc bảo mật còn có ý nghĩa trong quan hệ giữa cơ sở y tế với người bệnh. Người bệnh có quyền biết về tình trạng của mình, nhưng quyền đó không đồng nghĩa với việc mọi cá nhân khác, kể cả thân nhân, đều được tự động tiếp cận hồ sơ bệnh án. Chỉ người đại diện hợp pháp hoặc người được pháp luật cho phép mới có thể khai thác thông tin trong phạm vi tương ứng.

Giới hạn đối với việc công khai và cung cấp cho người thân

Người thân của người bệnh không mặc nhiên có quyền xem hoặc sao chụp hồ sơ bệnh án nếu không phải là người đại diện hợp pháp. Trong thực tiễn, nhiều tranh chấp phát sinh từ việc thân nhân yêu cầu cung cấp thông tin điều trị nhưng không chứng minh được tư cách đại diện. Khi đó, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải tuân thủ nguyên tắc bảo mật và chỉ cung cấp trong phạm vi pháp luật cho phép.

Trường hợp người bệnh còn sống và có năng lực hành vi dân sự đầy đủ, quyền yêu cầu cung cấp hồ sơ bệnh án chủ yếu thuộc về chính người bệnh. Nếu người bệnh mất khả năng thực hiện quyền này hoặc thuộc trường hợp pháp luật cho phép đại diện thực hiện, người đại diện hợp pháp sẽ thay mặt yêu cầu. Cách thiết kế này hạn chế việc lộ lọt dữ liệu sức khỏe do yêu cầu tùy tiện từ người không có thẩm quyền.

Hồ sơ bệnh án trong hoạt động tố tụng và giải quyết tranh chấp

Trong tố tụng hình sự, dân sự và hành chính, hồ sơ bệnh án thường có giá trị chứng cứ hoặc tài liệu tham khảo quan trọng để xác định thương tích, tình trạng sức khỏe, năng lực nhận thức, nguyên nhân tử vong hoặc thiệt hại thực tế. Tuy nhiên, việc sử dụng hồ sơ bệnh án trong tố tụng vẫn phải tuân thủ nguyên tắc thu thập, giao nộp, đánh giá chứng cứ theo thẩm quyền của cơ quan tiến hành tố tụng. Người không có thẩm quyền không thể tự ý khai thác hồ sơ với danh nghĩa phục vụ vụ việc pháp lý.

Đối với luật sư của người bệnh, quyền tiếp cận hồ sơ bệnh án được đặt trong khuôn khổ bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của người bệnh. Từ đó, hồ sơ bệnh án trở thành nguồn thông tin để luật sư tư vấn về bồi thường, khiếu nại, khởi kiện hoặc phản biện các kết luận chuyên môn y khoa khi cần thiết. Tuy nhiên, việc tiếp cận này vẫn phụ thuộc vào tư cách đại diện, ủy quyền hoặc quyền được pháp luật chuyên ngành công nhận.

Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là chủ thể trực tiếp quản lý hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm xác minh căn cứ yêu cầu, phạm vi cung cấp, hình thức sao chụp cũng như việc lưu vết quá trình khai thác. Khi tiếp nhận yêu cầu, cơ sở y tế phải kiểm tra tư cách của người yêu cầu, mục đích khai thác và văn bản kèm theo nếu pháp luật đòi hỏi. Việc giao hồ sơ, cho đọc tại chỗ, sao chụp hay cấp bản tóm tắt đều phải có cơ chế kiểm soát nội bộ rõ ràng.

Nếu cung cấp trái phép hoặc để lộ thông tin bệnh án, cơ sở y tế và cá nhân liên quan có thể phát sinh trách nhiệm pháp lý theo quy định về xử lý vi phạm hành chính, bồi thường thiệt hại hoặc trách nhiệm khác tùy tính chất vụ việc. Về mặt quản trị bệnh viện, đây là yêu cầu bắt buộc nhằm bảo đảm an toàn pháp lý cho cả người bệnh lẫn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Ý nghĩa thực tiễn của cơ chế tiếp cận và bảo mật

Cơ chế pháp luật về hồ sơ bệnh án thể hiện sự dung hòa giữa hai giá trị quan trọng: quyền riêng tư của người bệnh và nhu cầu sử dụng thông tin cho mục đích công vụ, chuyên môn hoặc bảo vệ quyền lợi hợp pháp. Khi quy định rõ chủ thể, phạm vi và điều kiện tiếp cận, pháp luật hạn chế tình trạng công khai tùy tiện, đồng thời bảo đảm dữ liệu y tế được khai thác đúng mục đích. Điều này đặc biệt quan trọng trong bối cảnh hồ sơ điện tử và chia sẻ dữ liệu y tế ngày càng phổ biến.

Ở góc độ thực hành pháp lý, việc hiểu đúng quyền tiếp cận, sao chụp và bảo mật hồ sơ bệnh án giúp người bệnh bảo vệ quyền của mình, giúp luật sư và cơ quan tiến hành tố tụng sử dụng chứng cứ hợp pháp, đồng thời giúp cơ sở y tế phòng ngừa rủi ro vi phạm. Vì vậy, hồ sơ bệnh án không chỉ là tài liệu chuyên môn, mà còn là đối tượng điều chỉnh chặt chẽ của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh và bảo vệ thông tin cá nhân.

Tài liệu tham khảo

• Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023.
• Nghị định 96/2023/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh.
• Bộ luật Dân sự 2015.
• Luật Bảo vệ bí mật nhà nước 2018.
• Luật An ninh mạng 2018.
• Nghị định 13/2023/NĐ-CP về bảo vệ dữ liệu cá nhân.