Gian lận bảo hiểm và trách nhiệm của người tham gia

Khái niệm và bản chất pháp lý của gian lận bảo hiểm

Gian lận bảo hiểm là hành vi cố ý sử dụng thủ đoạn không trung thực trong quá trình giao kết, thực hiện hợp đồng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt tiền, tài sản từ doanh nghiệp bảo hiểm hoặc làm phát sinh việc chi trả, bồi thường trái pháp luật. Theo khoản 1 Điều 4 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, phòng, chống gian lận bảo hiểm được hiểu là việc áp dụng các biện pháp ngăn ngừa, hạn chế các hành vi gian lận trong quá trình giao kết, thực hiện hợp đồng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt tiền, tài sản từ doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài, bên mua bảo hiểm.

Về mặt pháp lý, gian lận bảo hiểm không chỉ là vi phạm nghĩa vụ trung thực trong hợp đồng mà còn có thể chuyển hóa thành trách nhiệm dân sự, xử phạt vi phạm hoặc truy cứu trách nhiệm hình sự khi đủ dấu hiệu cấu thành tội phạm. Trong quan hệ bảo hiểm, tính trung thực của thông tin và hồ sơ là nguyên tắc nền tảng, vì doanh nghiệp bảo hiểm định phí, chấp nhận rủi ro và giải quyết quyền lợi dựa trên dữ liệu do bên mua bảo hiểm, người được bảo hiểm cung cấp. Khi yếu tố trung thực bị xâm hại, toàn bộ cơ chế phân bổ rủi ro của bảo hiểm bị bóp méo.

Các hành vi gian lận bảo hiểm thường gặp

Pháp luật hiện hành nhận diện nhiều phương thức gian lận trong hoạt động bảo hiểm. Theo khoản 1 Điều 5 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, các hành vi điển hình gồm thông đồng với người thụ hưởng để giải quyết bồi thường, trả tiền bảo hiểm trái pháp luật; giả mạo tài liệu, cố ý làm sai lệch thông tin trong hồ sơ yêu cầu bồi thường, trả tiền bảo hiểm; giả mạo tài liệu, cố ý làm sai lệch thông tin để từ chối bồi thường, trả tiền bảo hiểm khi sự kiện bảo hiểm đã xảy ra; và tự gây thiệt hại về tài sản, sức khỏe của mình để hưởng quyền lợi bảo hiểm.

Trong thực tiễn, gian lận bảo hiểm còn thể hiện ở việc kê khai không trung thực tình trạng sức khỏe, nghề nghiệp, lịch sử bệnh án, hiện trạng tài sản hoặc giá trị tài sản bảo hiểm. Một số trường hợp khác là lập hồ sơ sự kiện bảo hiểm giả, sửa chữa thời điểm xảy ra sự kiện, dựng hiện trường hoặc hợp thức hóa chứng từ để yêu cầu thanh toán. Những hành vi này đều làm sai lệch căn cứ xác định trách nhiệm bảo hiểm và ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của doanh nghiệp bảo hiểm, bên mua bảo hiểm trung thực và bên thứ ba liên quan.

Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm

Người tham gia bảo hiểm có nghĩa vụ kê khai trung thực, đầy đủ và chính xác các thông tin liên quan đến đối tượng bảo hiểm, rủi ro bảo hiểm và yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm. Theo khoản 1 Điều 17 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ cung cấp đầy đủ, trung thực mọi thông tin có liên quan đến việc giao kết hợp đồng bảo hiểm theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm. Đây là nghĩa vụ trọng tâm, bởi việc che giấu hoặc làm sai lệch thông tin có thể làm thay đổi điều kiện chấp nhận bảo hiểm, mức phí hoặc phạm vi bảo hiểm.

Người tham gia bảo hiểm còn có trách nhiệm hợp tác trong quá trình xác minh sự kiện bảo hiểm, cung cấp hồ sơ, chứng từ và giải trình khi có yêu cầu hợp lệ từ doanh nghiệp bảo hiểm. Khi phát hiện dấu hiệu gian lận, bên mua bảo hiểm và người được bảo hiểm phải tôn trọng nghĩa vụ thiện chí, không tiếp tay, che giấu hoặc hợp thức hóa hành vi vi phạm. Trong môi trường pháp lý hiện hành, trách nhiệm này không chỉ là nghĩa vụ hợp đồng mà còn là tiêu chuẩn đánh giá lỗi khi xem xét bồi thường thiệt hại hoặc áp dụng chế tài khác.

Chế tài dân sự và hậu quả hợp đồng

Hành vi gian dối trong giao kết hoặc thực hiện hợp đồng bảo hiểm thường dẫn đến hậu quả hợp đồng bất lợi cho người vi phạm. Theo quy định của Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm, hủy bỏ hoặc đơn phương chấm dứt hợp đồng trong các trường hợp luật định hoặc theo thỏa thuận phù hợp với pháp luật. Khi bên mua bảo hiểm cung cấp thông tin sai sự thật làm ảnh hưởng đến việc giao kết hợp đồng, doanh nghiệp bảo hiểm có cơ sở để xử lý theo cơ chế pháp lý tương ứng.

Ngoài việc bị từ chối bồi thường, người tham gia bảo hiểm còn phải hoàn trả khoản lợi ích đã nhận không có căn cứ pháp luật và bồi thường thiệt hại phát sinh nếu có thiệt hại thực tế. Trong nhiều tình huống, hậu quả dân sự còn kéo theo việc mất hiệu lực bảo hiểm đối với sự kiện cụ thể hoặc toàn bộ hợp đồng, tùy tính chất vi phạm và điều khoản hợp đồng. Vì vậy, gian lận bảo hiểm không chỉ làm mất quyền lợi trước mắt mà còn ảnh hưởng lâu dài đến trạng thái pháp lý của hợp đồng bảo hiểm.

Trách nhiệm hình sự đối với hành vi gian lận bảo hiểm

Khi hành vi gian lận đạt đến ngưỡng nguy hiểm cho xã hội và thỏa mãn đầy đủ dấu hiệu cấu thành tội phạm, người thực hiện có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự theo Điều 213 Bộ luật Hình sự 2015, được sửa đổi, bổ sung năm 2017. Tội gian lận trong kinh doanh bảo hiểm được đặt ra đối với hành vi dùng thủ đoạn gian dối nhằm chiếm đoạt tiền bảo hiểm hoặc gây thiệt hại cho tài sản, quyền lợi của tổ chức, cá nhân khác trong hoạt động bảo hiểm. Đây là căn cứ quan trọng để phân biệt giữa vi phạm hợp đồng thông thường và hành vi phạm tội.

Khung hình phạt tại Điều 213 Bộ luật Hình sự 2015, được sửa đổi, bổ sung năm 2017, phân hóa theo giá trị chiếm đoạt hoặc mức thiệt hại gây ra và các tình tiết tăng nặng như có tổ chức, dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt hoặc tái phạm nguy hiểm. Ngoài hình phạt chính, người phạm tội còn có thể bị áp dụng hình phạt bổ sung như phạt tiền, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định. Trong thực tiễn, việc khởi tố và xét xử thường gắn với việc chứng minh ý chí chiếm đoạt, thủ đoạn gian dối và hậu quả tài sản cụ thể.

Ranh giới giữa sai sót kê khai và gian lận có chủ ý

Không phải mọi sai lệch trong hồ sơ bảo hiểm đều cấu thành gian lận. Sai sót do nhầm lẫn, thiếu hiểu biết hoặc do diễn đạt không chính xác cần được đánh giá trong tổng thể bối cảnh giao kết và thực hiện hợp đồng. Tuy nhiên, khi có dấu hiệu cố ý che giấu thông tin trọng yếu, chỉnh sửa chứng từ, thống nhất lời khai giả hoặc tạo dựng sự kiện bảo hiểm, yếu tố lỗi cố ý đã xuất hiện rõ rệt.

Việc phân biệt này có ý nghĩa quyết định đối với hướng xử lý pháp lý. Nếu chỉ là vi phạm nghĩa vụ hợp đồng, hậu quả chủ yếu là từ chối chi trả, điều chỉnh hợp đồng hoặc bồi thường thiệt hại. Nếu có hành vi gian dối nhằm chiếm đoạt hoặc gây thiệt hại với giá trị đến ngưỡng luật định, cơ quan có thẩm quyền có thể xem xét trách nhiệm hình sự theo Điều 213 Bộ luật Hình sự 2015, được sửa đổi, bổ sung năm 2017.

Ý nghĩa tuân thủ và khuyến nghị pháp lý

Tuân thủ nguyên tắc trung thực trong bảo hiểm là điều kiện bảo đảm an toàn pháp lý cho cả bên mua bảo hiểm và doanh nghiệp bảo hiểm. Người tham gia bảo hiểm cần đọc kỹ điều khoản hợp đồng, xác định đúng phạm vi bảo hiểm, kê khai chính xác thông tin và lưu giữ hồ sơ, chứng từ liên quan trong suốt thời hạn hợp đồng. Khi phát sinh sự kiện bảo hiểm, việc thông báo kịp thời và phối hợp minh bạch với doanh nghiệp bảo hiểm là biện pháp quan trọng để hạn chế tranh chấp.

Từ góc độ quản trị rủi ro, doanh nghiệp bảo hiểm cũng phải xây dựng cơ chế thẩm định, giám sát và phát hiện gian lận hiệu quả, đồng thời hướng dẫn khách hàng đầy đủ về nghĩa vụ kê khai và trách nhiệm pháp lý. Một thị trường bảo hiểm vận hành bền vững đòi hỏi sự trung thực của người tham gia, sự tuân thủ của doanh nghiệp và sự áp dụng thống nhất của pháp luật. Vì vậy, phòng ngừa gian lận bảo hiểm không chỉ là yêu cầu xử lý vi phạm mà còn là điều kiện bảo vệ tính an toàn và công bằng của toàn bộ thị trường.

Tài liệu tham khảo

• Luật Kinh doanh bảo hiểm số 08/2022/QH15.
• Bộ luật Hình sự năm 2015, sửa đổi, bổ sung năm 2017.
• Văn bản hướng dẫn của cơ quan có thẩm quyền về phòng, chống gian lận bảo hiểm trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm.
• Quy định nội bộ và điều khoản hợp đồng bảo hiểm do doanh nghiệp bảo hiểm ban hành phù hợp pháp luật hiện hành.