Trách nhiệm pháp lý khi bệnh viện làm mất phim chụp, kết quả xét nghiệm hoặc hồ sơ điều trị

Cơ sở pháp lý và ý nghĩa của phim chụp, xét nghiệm, hồ sơ điều trị

Phim chụp, kết quả xét nghiệm, kết quả cận lâm sàng và các tài liệu ghi nhận quá trình điều trị đều là thành phần của hồ sơ bệnh án. Theo khoản 17 Điều 2 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023, hồ sơ bệnh án là tập hợp dữ liệu gồm thông tin cá nhân, kết quả khám bệnh, kết quả cận lâm sàng, kết quả thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và các thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Khoản 1 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 quy định người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú phải được lập, cập nhật hồ sơ bệnh án; hồ sơ bệnh án có thể được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và có giá trị pháp lý như nhau. Khoản 2 Điều 69 của luật này tiếp tục xác định hồ sơ bệnh án phải được lưu giữ và giữ bí mật theo quy định của pháp luật, còn việc lưu trữ thực hiện theo quy định về lưu trữ.

Trong thực tiễn, việc làm mất phim chụp, kết quả xét nghiệm hoặc hồ sơ điều trị không chỉ là lỗi hành chính nội bộ mà còn ảnh hưởng trực tiếp đến quyền được theo dõi, sao chụp, đối chiếu, chuyển tuyến, điều trị tiếp và bảo vệ quyền lợi của người bệnh. Khi tài liệu y khoa bị thất lạc, khả năng chứng minh diễn biến bệnh, chỉ định chuyên môn và chất lượng điều trị bị suy giảm rõ rệt.

Hành vi nào của bệnh viện được xem là vi phạm

Vi phạm xảy ra khi cơ sở khám chữa bệnh không lập hồ sơ bệnh án, lập nhưng không đầy đủ, không lưu trữ đúng quy định, làm thất lạc tài liệu chuyên môn hoặc không bảo đảm khả năng truy xuất hồ sơ theo quy định. Đây là nhóm hành vi gắn với nghĩa vụ bắt buộc của cơ sở y tế trong quá trình khám chữa bệnh, không phụ thuộc vào việc người bệnh có yêu cầu hay không.

Cũng cần phân biệt giữa thất lạc bản giấy, lỗi kỹ thuật của hệ thống điện tử và việc từ chối cung cấp hồ sơ cho người bệnh. Nếu người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp có yêu cầu đọc, xem, sao chụp hồ sơ bệnh án đúng quy định mà bệnh viện không đáp ứng, đó là một hành vi vi phạm độc lập, không đồng nhất với việc hồ sơ đã bị mất.

Trách nhiệm hành chính của bệnh viện và người hành nghề

Nghị định 117/2020/NĐ-CP quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế đối với hành vi không lập hồ sơ bệnh án, lập hồ sơ nhưng không ghi rõ, đầy đủ các mục theo mẫu quy định, cũng như hành vi không lưu trữ hồ sơ, bệnh án theo quy định của pháp luật. Đây là căn cứ xử phạt trực tiếp đối với vi phạm về quản lý hồ sơ bệnh án trong cơ sở khám chữa bệnh.

Đáng chú ý, hành vi không cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp đọc, xem, sao chụp hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản theo quy định cũng thuộc nhóm hành vi bị xử phạt hành chính. Trường hợp vi phạm có tính chất nghiêm trọng hơn, việc tẩy xóa, sửa chữa, làm sai lệch hồ sơ hoặc lập khống hồ sơ bệnh án còn có thể bị xử phạt ở mức cao hơn theo Nghị định 117/2020/NĐ-CP.

Chủ thể bị xử phạt không chỉ là cá nhân trực tiếp vi phạm mà còn có thể là tổ chức quản lý cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo nguyên tắc xử phạt vi phạm hành chính hiện hành. Vì vậy, trách nhiệm pháp lý thường phát sinh đồng thời ở hai tầng: trách nhiệm của người trực tiếp thực hiện và trách nhiệm quản lý của bệnh viện.

Trách nhiệm bồi thường thiệt hại khi người bệnh bị ảnh hưởng

Khi việc làm mất hồ sơ, phim chụp hoặc kết quả xét nghiệm gây thiệt hại thực tế cho người bệnh, bệnh viện có thể phải bồi thường theo quy định của Bộ luật Dân sự 2015. Điều 584 Bộ luật Dân sự 2015 quy định người nào có hành vi xâm phạm tính mạng, sức khỏe, danh dự, nhân phẩm, uy tín, tài sản, quyền và lợi ích hợp pháp của người khác mà gây thiệt hại thì phải bồi thường. Điều 585 Bộ luật Dân sự 2015 xác lập nguyên tắc bồi thường toàn bộ và kịp thời, trừ trường hợp luật có quy định khác hoặc các bên có thỏa thuận khác.

Trong quan hệ giữa người bệnh và cơ sở khám chữa bệnh, thiệt hại có thể thể hiện ở chi phí phát sinh để làm lại xét nghiệm, chụp lại phim, đi lại, lưu trú, chi phí điều trị bị chậm trễ, và các tổn thất khác nếu có căn cứ chứng minh. Nếu việc mất hồ sơ làm kéo dài điều trị hoặc gây sai lệch trong chẩn đoán, yêu cầu bồi thường có thể bao gồm cả thiệt hại vật chất và các khoản thiệt hại hợp pháp khác theo Bộ luật Dân sự 2015.

Trách nhiệm bồi thường được xem xét trên cơ sở có hành vi vi phạm, có thiệt hại thực tế, có quan hệ nhân quả giữa vi phạm và thiệt hại, cùng yếu tố lỗi theo quy định của pháp luật dân sự. Người bệnh cần lưu ý rằng việc yêu cầu bồi thường phải gắn với chứng cứ cụ thể, nhất là hóa đơn chi phí, giấy tờ điều trị, văn bản yêu cầu cung cấp hồ sơ và phản hồi của bệnh viện.

Quyền của người bệnh khi hồ sơ bị mất hoặc bị từ chối cung cấp

Người bệnh có quyền yêu cầu bệnh viện giải thích, khôi phục thông tin, cung cấp bản sao hoặc bản tóm tắt trong phạm vi pháp luật cho phép. Theo điểm d khoản 4 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023, người bệnh có quyền đọc, xem, sao chụp hồ sơ bệnh án và được cung cấp tóm tắt hồ sơ bệnh án theo quy định.

Người bệnh cũng có quyền khiếu nại đến cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan quản lý trực tiếp hoặc phản ánh đến cơ quan có thẩm quyền xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế. Khi quyền lợi bị ảnh hưởng nghiêm trọng, người bệnh có thể khởi kiện yêu cầu bồi thường thiệt hại tại Tòa án có thẩm quyền theo quy định của pháp luật tố tụng dân sự.

Cách xử lý thực tế khi phát hiện bệnh viện làm mất hồ sơ

Trước hết, cần yêu cầu bệnh viện lập biên bản xác nhận việc mất hồ sơ, nêu rõ loại tài liệu bị mất, thời điểm phát hiện, người chịu trách nhiệm quản lý và hướng khắc phục. Văn bản yêu cầu nên đề nghị bệnh viện cung cấp bản sao, trích lục, bản tóm tắt, lịch sử chỉ định, kết quả lưu trong hệ thống hoặc các tài liệu thay thế hợp pháp khác.

Tiếp theo, người bệnh nên thu thập toàn bộ chứng cứ phát sinh từ quá trình khám chữa bệnh: phiếu khám, toa thuốc, giấy ra viện, hóa đơn, kết quả xét nghiệm còn giữ được, ảnh chụp, tin nhắn, lịch hẹn và các giấy tờ liên quan. Đây là nền tảng để chứng minh thiệt hại, mối liên hệ nhân quả và mức độ ảnh hưởng nếu phát sinh tranh chấp.

Nếu bệnh viện không giải quyết hoặc giải quyết không thỏa đáng, người bệnh có thể gửi đơn đến Sở Y tế, cơ quan thanh tra y tế hoặc khởi kiện dân sự. Trong trường hợp có dấu hiệu làm giả, sửa chữa, hủy hoại tài liệu hoặc che giấu vi phạm, cơ quan có thẩm quyền còn có thể xem xét trách nhiệm nghiêm khắc hơn theo tính chất hành vi.

Giới hạn trách nhiệm và những điểm cần phân biệt

Không phải mọi trường hợp không còn đủ hồ sơ đều tự động dẫn đến trách nhiệm bồi thường ở mức cao. Cần phân biệt giữa mất bản gốc, hỏng do sự cố khách quan nhưng đã có biện pháp lưu trữ thay thế, và việc không thể xuất trình do lý do hợp pháp hoặc do phạm vi tài liệu không thuộc loại được cung cấp đầy đủ cho người yêu cầu.

Tuy nhiên, dù ở tình huống nào, cơ sở khám chữa bệnh vẫn phải chứng minh đã tổ chức lưu trữ, quản lý và bảo mật hồ sơ theo quy định. Nếu không chứng minh được việc tuân thủ, nguy cơ bị xử phạt hành chính và phát sinh trách nhiệm dân sự vẫn hiện hữu rõ ràng.

Kết luận

Phim chụp, kết quả xét nghiệm và hồ sơ điều trị không chỉ là tài liệu chuyên môn mà còn là chứng cứ pháp lý quan trọng bảo vệ quyền lợi của người bệnh. Khi bệnh viện làm mất hoặc không bảo quản đúng quy định, trách nhiệm có thể phát sinh đồng thời ở ba bình diện: xử phạt vi phạm hành chính, bồi thường thiệt hại và xử lý nội bộ đối với cá nhân, bộ phận liên quan. Người bệnh cần chủ động yêu cầu xác nhận, lưu lại chứng cứ và sử dụng đúng cơ chế khiếu nại, thanh tra hoặc khởi kiện để bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của mình.

Tài liệu tham khảo

• Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15.
• Thông tư 32/2023/TT-BYT của Bộ Y tế hướng dẫn Luật Khám bệnh, chữa bệnh.
• Nghị định 117/2020/NĐ-CP quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế.
• Bộ luật Dân sự 2015, số 91/2015/QH13.
• Quy định về lưu trữ hồ sơ bệnh án và quyền của người bệnh theo pháp luật khám bệnh, chữa bệnh hiện hành.