Bảo hiểm sức khỏe không chi trả viện phí: kiểm tra lý do từ chối

Nhận diện bản chất của việc không chi trả viện phí

Trong bảo hiểm sức khỏe, việc không chi trả viện phí không đồng nghĩa với việc doanh nghiệp bảo hiểm đương nhiên vi phạm nghĩa vụ. Cần xác định rõ doanh nghiệp đang từ chối thanh toán toàn bộ hay chỉ một phần chi phí, từ chối theo điều khoản loại trừ hay từ chối do thiếu hồ sơ. Theo khoản 1 Điều 17 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, hợp đồng bảo hiểm phải có nội dung cơ bản, trong đó có đối tượng bảo hiểm, phạm vi bảo hiểm và điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm nếu có. Vì vậy, điểm xuất phát của mọi tranh chấp luôn là nội dung hợp đồng đã giao kết.

Người được bảo hiểm cần tách bạch giữa “không thuộc phạm vi bảo hiểm” và “thuộc phạm vi nhưng bị loại trừ”. Hai trường hợp này khác nhau về gánh nặng chứng minh và cách phản biện. Nếu sự kiện y tế không nằm trong phạm vi đã cam kết, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối. Nếu sự kiện thuộc phạm vi nhưng bị áp dụng loại trừ, doanh nghiệp phải chỉ ra căn cứ điều khoản loại trừ tương ứng và cách áp dụng cụ thể.

Các căn cứ từ chối thường gặp và cách kiểm tra

1. Hành vi, bệnh lý hoặc chi phí nằm ngoài phạm vi bảo hiểm

Hợp đồng bảo hiểm sức khỏe thường quy định rõ nhóm quyền lợi, mức giới hạn, thời gian chờ, bệnh có sẵn, điều trị nội trú, ngoại trú, nha khoa, thai sản hoặc tai nạn. Khi bị từ chối, cần đối chiếu từng khoản mục viện phí với phạm vi bảo hiểm đã mua. Nếu chi phí phát sinh do dịch vụ không được bảo hiểm, việc từ chối có cơ sở hợp đồng. Nếu doanh nghiệp bảo hiểm diễn giải phạm vi theo hướng thu hẹp trái với ngôn ngữ hợp đồng, người mua bảo hiểm có căn cứ yêu cầu rà soát lại cách áp dụng.

2. Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm

Theo khoản 1 Điều 19 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, doanh nghiệp bảo hiểm chỉ được miễn trách nhiệm nếu sự kiện thuộc trường hợp loại trừ đã được thỏa thuận. Điều đó có nghĩa là điều khoản loại trừ phải có trong hợp đồng và phải được giải thích rõ. Nếu doanh nghiệp bảo hiểm viện dẫn loại trừ nhưng không chứng minh được điều khoản đó đã được ghi nhận, công bố và chấp thuận trong quan hệ hợp đồng, lý do từ chối không vững chắc. Việc kiểm tra phải bắt đầu từ bảng quyền lợi, quy tắc bảo hiểm, điều khoản và điều kiện sản phẩm.

3. Hồ sơ yêu cầu bồi thường không đầy đủ hoặc không đúng thủ tục

Theo khoản 1 Điều 28 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, bên mua bảo hiểm có nghĩa vụ cung cấp tài liệu, chứng từ theo yêu cầu hợp lý của doanh nghiệp bảo hiểm để phục vụ việc giải quyết bồi thường, trả tiền bảo hiểm. Nếu hồ sơ thiếu giấy ra viện, hóa đơn, bệnh án, chỉ định điều trị hoặc chứng từ thanh toán hợp lệ, doanh nghiệp có quyền yêu cầu bổ sung. Tuy nhiên, từ chối dứt khoát chỉ vì hồ sơ thiếu một tài liệu mà không tạo cơ hội bổ sung là cách xử lý không phù hợp với tinh thần giải quyết thiện chí trong hợp đồng bảo hiểm.

4. Nghi ngờ gian lận, khai báo sai hoặc làm giả chứng từ

Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 cho phép doanh nghiệp bảo hiểm từ chối bồi thường khi có căn cứ về việc gian dối, giả mạo tài liệu hoặc cố ý làm sai lệch thông tin để hưởng bảo hiểm. Tuy vậy, nghi ngờ đơn thuần chưa đủ; doanh nghiệp phải chỉ ra dấu hiệu cụ thể, tài liệu đối chiếu và lý do kết luận. Người yêu cầu bồi thường cần kiểm tra xem doanh nghiệp đã có kết luận giám định, đối chiếu hồ sơ y khoa và giải thích lập luận hay chưa. Nếu không có tài liệu chứng minh, việc bác quyền lợi chỉ bằng nhận định chung là không đáp ứng yêu cầu chứng minh.

Kiểm tra tính hợp pháp của lý do từ chối

Muốn đánh giá đúng, trước hết cần yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm cung cấp văn bản từ chối nêu rõ căn cứ pháp lý, căn cứ hợp đồng và tài liệu chứng minh. Theo điểm e khoản 1 Điều 21 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, doanh nghiệp bảo hiểm có nghĩa vụ giải thích bằng văn bản lý do từ chối bồi thường, trả tiền bảo hiểm. Đây là nghĩa vụ bắt buộc, không phải thiện chí tùy nghi. Văn bản từ chối càng cụ thể thì càng dễ đối chiếu với quy tắc bảo hiểm và hồ sơ y tế.

Sau đó, cần kiểm tra ba lớp thông tin. Lớp thứ nhất là hợp đồng và giấy chứng nhận bảo hiểm để xác định quyền lợi đã mua. Lớp thứ hai là hồ sơ bệnh án, chỉ định điều trị, hóa đơn và chứng từ thanh toán để xác định bản chất chi phí. Lớp thứ ba là lý do từ chối, trong đó phải chỉ ra điều khoản nào được áp dụng, vì sao áp dụng và áp dụng vào chứng từ nào. Nếu một trong ba lớp thông tin này không khớp, có cơ sở để phản đối quyết định từ chối.

Việc kiểm tra cũng phải chú ý đến nghĩa vụ trung thực khi giao kết hợp đồng. Theo Điều 20 Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022, bên mua bảo hiểm phải kê khai đầy đủ, trung thực những nội dung mà doanh nghiệp bảo hiểm yêu cầu. Nếu doanh nghiệp cho rằng người mua khai báo sai về tiền sử bệnh, cần xem câu hỏi kê khai có rõ ràng hay không, thông tin sai lệch có liên quan trực tiếp đến rủi ro được bảo hiểm hay không, và doanh nghiệp có chứng minh được yếu tố cố ý hay không. Không thể chỉ dựa trên suy đoán để phủ nhận toàn bộ quyền lợi bảo hiểm.

Quy trình xử lý khi bị từ chối chi trả

1. Yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm cung cấp văn bản từ chối, trích dẫn điều khoản áp dụng và tài liệu chứng minh.
2. Đối chiếu từng khoản viện phí với bảng quyền lợi, điều khoản loại trừ, thời gian chờ và hạn mức đã mua.
3. Rà soát hồ sơ y khoa để xác định chi phí bị từ chối có thực sự thuộc nhóm loại trừ hay không.
4. Gửi yêu cầu xem xét lại quyết định, kèm bản giải trình và tài liệu bổ sung nếu còn thiếu.
5. Thương lượng, khiếu nại nội bộ, sau đó cân nhắc yêu cầu hòa giải hoặc khởi kiện khi tranh chấp không được giải quyết.

Thực tiễn cho thấy nhiều tranh chấp phát sinh không phải do doanh nghiệp bảo hiểm cố ý từ chối trái luật, mà do khách hàng không đọc kỹ điều khoản loại trừ hoặc nộp thiếu chứng từ. Tuy nhiên, khi doanh nghiệp bảo hiểm viện dẫn lý do chung chung, không xác định được điều khoản cụ thể hoặc từ chối vượt quá phạm vi hợp đồng, người mua bảo hiểm có căn cứ phản bác. Trọng tâm của việc kiểm tra luôn là tính tương thích giữa hợp đồng, hồ sơ y tế và văn bản từ chối.

Thời hiệu và phương thức bảo vệ quyền lợi

Khi tranh chấp phát sinh từ hợp đồng bảo hiểm, thời hiệu khởi kiện được xác định theo khoản 1 Điều 429 Bộ luật Dân sự 2015 là 03 năm, kể từ ngày người có quyền yêu cầu biết hoặc phải biết quyền và lợi ích hợp pháp của mình bị xâm phạm. Do Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 không còn quy định riêng về thời hiệu khởi kiện hợp đồng bảo hiểm, quy định chung của Bộ luật Dân sự được áp dụng. Vì vậy, người bị từ chối chi trả không nên kéo dài việc thu thập hồ sơ và phản hồi doanh nghiệp bảo hiểm. Việc lưu giữ văn bản từ chối, hồ sơ bệnh án và chứng từ thanh toán là điều kiện then chốt để bảo vệ quyền lợi tại cơ quan có thẩm quyền.

Trong quá trình giải quyết, cần giữ văn phong phản hồi rõ ràng, lập luận theo từng khoản mục chi phí và từng điều khoản hợp đồng. Cách tiếp cận này giúp xác định đúng điểm tranh chấp và tăng khả năng đảo ngược quyết định từ chối nếu doanh nghiệp bảo hiểm áp dụng sai điều khoản. Với các trường hợp phức tạp, hồ sơ cần được rà soát theo hướng đối chiếu pháp lý và đối chiếu y khoa song song.

Kết luận

Việc bảo hiểm sức khỏe không chi trả viện phí chỉ hợp pháp khi doanh nghiệp bảo hiểm chứng minh được căn cứ từ chối dựa trên phạm vi bảo hiểm, điều khoản loại trừ, hồ sơ không đầy đủ hoặc hành vi gian dối đã được xác định rõ. Người tham gia bảo hiểm cần kiểm tra theo trình tự: hợp đồng, hồ sơ y tế, văn bản từ chối và căn cứ pháp luật tương ứng. Khi mỗi yếu tố được đối chiếu đầy đủ, việc xác định đúng hay sai của quyết định từ chối sẽ rõ ràng và có cơ sở pháp lý vững chắc hơn.

Tài liệu tham khảo

• Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 số 08/2022/QH15.
• Bộ luật Dân sự 2015.
• Nghị định 46/2023/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm.
• Thông tư hướng dẫn của Bộ Tài chính về chế độ, hồ sơ và thủ tục trong kinh doanh bảo hiểm hiện hành.
• Quy tắc, điều khoản, biểu phí của sản phẩm bảo hiểm sức khỏe do doanh nghiệp bảo hiểm phát hành.