Bác sĩ kê thuốc ngoài danh mục BHYT: quyền được giải thích của người bệnh

Cơ sở pháp lý của quyền được giải thích khi kê thuốc ngoài danh mục BHYT

Trong quan hệ khám bệnh, chữa bệnh, người bệnh không chỉ là đối tượng tiếp nhận dịch vụ mà còn là chủ thể có quyền được cung cấp thông tin đầy đủ về tình trạng sức khỏe, phương pháp điều trị và các lựa chọn chuyên môn liên quan. Theo khoản 2 Điều 10 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023, người bệnh có quyền được giải thích và tư vấn về tình trạng sức khỏe, phương pháp điều trị, rủi ro, chi phí dịch vụ và các nội dung cần thiết khác trước khi quyết định. Quyền này có ý nghĩa đặc biệt khi bác sĩ kê đơn thuốc không thuộc phạm vi chi trả của BHYT, vì quyết định điều trị lúc đó kéo theo nghĩa vụ tài chính trực tiếp của người bệnh.

Bên cạnh quyền của người bệnh, nghĩa vụ của người hành nghề y cũng được xác lập rõ. Theo khoản 1 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023, người hành nghề phải tôn trọng quyền của người bệnh, cung cấp thông tin trung thực, đầy đủ và giải thích rõ về tình trạng bệnh, chỉ định chuyên môn và phương án điều trị. Do đó, việc người bệnh yêu cầu bác sĩ giải thích về lý do phải dùng thuốc ngoài danh mục BHYT là yêu cầu phù hợp pháp luật, chứ không phải đề nghị mang tính tùy nghi.

Thuốc ngoài danh mục BHYT là gì và vì sao phát sinh yêu cầu giải thích

Thuốc ngoài danh mục BHYT là thuốc không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế theo danh mục và điều kiện do Bộ Y tế ban hành. Khi thuốc không thuộc phạm vi chi trả, người bệnh thường phải tự thanh toán toàn bộ chi phí, trừ một số cơ chế thanh toán đặc thù nếu pháp luật quy định riêng đối với trường hợp thuốc thuộc danh mục nhưng cơ sở khám chữa bệnh tạm thời không cung ứng được. Vì vậy, cùng một đơn thuốc nhưng hậu quả tài chính giữa thuốc trong danh mục và ngoài danh mục có sự khác biệt rất lớn.

Chính sự khác biệt đó làm phát sinh nhu cầu được giải thích. Người bệnh cần biết thuốc được kê vì lý do gì, có phải là lựa chọn tối ưu về mặt điều trị hay chỉ là lựa chọn thay thế, còn thuốc nào trong danh mục BHYT có thể dùng thay thế hay không, và chi phí dự kiến là bao nhiêu. Nếu không được giải thích, người bệnh không thể thực hiện đầy đủ quyền đồng ý hoặc từ chối điều trị trên cơ sở hiểu biết.

Người bệnh có quyền yêu cầu giải thích hay không

Có. Người bệnh có quyền yêu cầu bác sĩ giải thích trước khi chấp nhận dùng thuốc ngoài danh mục BHYT, và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm đáp ứng yêu cầu đó trong phạm vi chuyên môn. Theo khoản 2 Điều 10 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023, nội dung giải thích phải bao gồm phương án điều trị, lợi ích kỳ vọng, rủi ro, chi phí và các lựa chọn phù hợp khác. Nếu thuốc ngoài danh mục là chỉ định cần thiết, bác sĩ phải nêu rõ căn cứ chuyên môn, tình trạng bệnh lý và lý do không thể ưu tiên phương án khác trong danh mục.

Quyền yêu cầu giải thích còn gắn với quyền tự quyết định của người bệnh. Theo khoản 1 Điều 11 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023, người bệnh có quyền chấp nhận hoặc từ chối khám bệnh, chữa bệnh sau khi đã được giải thích, trừ trường hợp pháp luật có quy định khác. Vì vậy, nếu bác sĩ kê thuốc ngoài danh mục BHYT, người bệnh không bị buộc phải im lặng chấp nhận; người bệnh có thể đề nghị làm rõ trước khi đồng ý mua và sử dụng thuốc.

Bác sĩ phải giải thích những nội dung nào

Việc giải thích không chỉ dừng ở tên thuốc. Về mặt pháp lý và chuyên môn, bác sĩ cần làm rõ ít nhất bốn nhóm nội dung: lý do lựa chọn thuốc; hiệu quả điều trị dự kiến; nguy cơ, tác dụng không mong muốn; và khả năng thay thế bằng thuốc khác trong phạm vi BHYT. Trong trường hợp thuốc ngoài danh mục nhưng vẫn là lựa chọn tốt nhất cho tình trạng bệnh, bác sĩ cần chỉ ra vì sao các thuốc khác không đáp ứng đủ yêu cầu điều trị.

Nếu chi phí phát sinh lớn, người bệnh có quyền được biết trước mức chi phí ước tính và khả năng phát sinh thêm chi phí theo quá trình điều trị. Theo khoản 2 Điều 10 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023, thông tin về chi phí là một phần của quyền được giải thích. Việc kê đơn ngoài danh mục mà không nêu rõ giá, không nêu rõ mục đích và không đề cập phương án thay thế là không phù hợp với tinh thần minh bạch mà luật đặt ra.

Kê thuốc ngoài danh mục BHYT có làm phát sinh trách nhiệm gì cho cơ sở y tế không

Việc bác sĩ chỉ định thuốc ngoài danh mục BHYT không tự động làm phát sinh sai phạm. Tuy nhiên, cơ sở y tế và người hành nghề phải chứng minh rằng chỉ định đó dựa trên nhu cầu điều trị thực tế, phù hợp chẩn đoán và phác đồ chuyên môn. Nếu thuốc ngoài danh mục được kê theo yêu cầu cá nhân của người bệnh, yếu tố minh bạch phải càng được đặt ra rõ hơn để tránh nhầm lẫn giữa chỉ định y khoa và lựa chọn ngoài phạm vi thanh toán.

Trong trường hợp người bệnh cho rằng việc kê thuốc chưa được giải thích đầy đủ hoặc có dấu hiệu áp đặt, người bệnh có thể yêu cầu ghi nhận ý kiến vào hồ sơ khám chữa bệnh, đề nghị trao đổi với bộ phận công tác xã hội, phòng kế hoạch tổng hợp hoặc bộ phận chăm sóc khách hàng của cơ sở y tế. Nếu phát sinh tranh chấp về chi phí, chứng cứ quan trọng nhất là đơn thuốc, phiếu chỉ định, hóa đơn, và nội dung giải thích đã được cung cấp.

Người bệnh nên làm gì khi nhận đơn thuốc ngoài danh mục BHYT

Trước hết, cần yêu cầu bác sĩ nêu rõ tên thuốc, hoạt chất, liều dùng, thời gian dùng và lý do lựa chọn. Tiếp theo, nên hỏi trực tiếp về khả năng thay thế bằng thuốc trong danh mục BHYT hoặc thuốc có hoạt chất tương đương đang được quỹ thanh toán. Nếu vẫn phải dùng thuốc ngoài danh mục, người bệnh nên đề nghị ghi nhận rõ trong hồ sơ những thông tin đã được giải thích, nhất là với các đơn thuốc có chi phí lớn hoặc thời gian điều trị dài.

Nếu cơ sở y tế giải thích không đầy đủ, người bệnh có thể đề nghị được tư vấn lại trước khi mua thuốc. Cách xử lý này vừa bảo đảm quyền được thông tin, vừa giúp hạn chế rủi ro tài chính và chuyên môn. Trong thực tiễn, nhiều tranh chấp không xuất phát từ việc kê thuốc ngoài danh mục mà từ việc thiếu minh bạch về lý do kê đơn và nghĩa vụ chi trả.

Kết luận

Người bệnh hoàn toàn có quyền yêu cầu bác sĩ giải thích khi được kê thuốc ngoài danh mục BHYT. Quyền này được bảo đảm bởi Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023, theo đó người bệnh được thông tin, được giải thích đầy đủ và chỉ quyết định điều trị sau khi hiểu rõ nội dung cần thiết. Vì vậy, kê thuốc ngoài danh mục BHYT không chỉ là vấn đề chuyên môn mà còn là vấn đề minh bạch thông tin và tôn trọng quyền tự quyết của người bệnh.

Về phương diện thực hành pháp lý, cơ sở y tế cần giải thích rõ căn cứ chỉ định, phương án thay thế, chi phí và rủi ro; người bệnh cần chủ động đặt câu hỏi và lưu giữ hồ sơ điều trị. Cách tiếp cận này bảo đảm đúng tinh thần của pháp luật hiện hành và giảm thiểu tranh chấp trong thanh toán, điều trị và khiếu nại sau này.

Tài liệu tham khảo

• Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15.
• Nghị định của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành Luật Bảo hiểm y tế hiện hành.
• Thông tư của Bộ Y tế về danh mục thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế hiện hành.
• Thông tư của Bộ Y tế quy định kê đơn thuốc trong khám bệnh, chữa bệnh hiện hành.
• Văn bản hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế về sử dụng thuốc trong điều trị và bảo đảm quyền người bệnh.