Điều 215 Bộ luật hình sự 2015: Tội gian lận bảo hiểm y tế
Bình luận ngắn gọn Điều 215 BLHS 2015 về tội gian lận bảo hiểm y tế: dấu hiệu, ngưỡng định lượng và ranh giới áp dụng.
Điều 215. Tội gian lận bảo hiểm y tế
1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm:
a) Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;
b) Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.
2. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm:
a) Có tổ chức;
b) Có tính chất chuyên nghiệp;
c) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;
d) Gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;
đ) Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;
e) Tái phạm nguy hiểm.
3. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năm:
a) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế 500.000.000 đồng trở lên;
b) Gây thiệt hại 500.000.000 đồng trở lên.
4. Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.
Trọng tâm của Điều 215
Điều 215 được thiết kế để bảo vệ tính đúng đắn của quỹ bảo hiểm y tế và trật tự quản lý trong khám chữa bệnh có thanh toán bảo hiểm. Nhà làm luật không xử lý mọi sai sót nghiệp vụ, mà nhắm vào hành vi gian dối có mục đích chiếm đoạt hoặc gây thiệt hại cho quỹ bảo hiểm y tế.
Điểm cần nắm là tội danh này chỉ “kích hoạt” khi có thủ đoạn gian dối cụ thể và đạt ngưỡng thiệt hại hoặc chiếm đoạt luật định. Nói cách khác, không phải cứ lập sai hồ sơ là cấu thành tội; phải có hành vi giả tạo, làm khống, kê khống hoặc dùng thẻ/hồ sơ không hợp lệ, kèm hậu quả tài sản theo mức của Điều 215.
Điều kiện áp dụng
1. Hành vi khách quan phải thuộc đúng nhóm luật định
Khoản 1 Điều 215 tập trung vào hai nhóm hành vi: lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc nâng khống chi phí; và giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ không hợp lệ, thẻ của người khác để hưởng chế độ trái quy định.
Theo hướng dẫn của Hội đồng Thẩm phán, “lập hồ sơ bệnh án khống” là trường hợp không có việc khám chữa bệnh hoặc có khám chữa bệnh nhưng không phải điều trị mà vẫn lập hồ sơ; còn “giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế” là lập, sử dụng hồ sơ hoặc thẻ không do cơ quan có thẩm quyền cấp, hoặc dùng hồ sơ, thẻ của người khác để thanh toán trái quy định.
2. Phải có ngưỡng định lượng
Tội phạm chỉ hình thành khi chiếm đoạt từ 10 triệu đồng đến dưới 100 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 20 triệu đồng đến dưới 200 triệu đồng ở khung cơ bản; các ngưỡng cao hơn làm chuyển khung hình phạt.
Quy định này cho thấy mục tiêu của điều luật là tập trung vào các hành vi gây tác động đáng kể đến quỹ bảo hiểm y tế, tránh hình sự hóa những sai phạm nhỏ lẻ chưa đến mức nguy hiểm cho xã hội.
3. Phải loại trừ các tội danh khác
Điều 215 chỉ áp dụng khi hành vi không thuộc các trường hợp quy định tại Điều 174, 353 và 355 Bộ luật Hình sự. Đây là nguyên tắc phân định rất quan trọng để tránh chồng lấn giữa tội gian lận bảo hiểm y tế với lừa đảo chiếm đoạt tài sản, tham ô tài sản hoặc lạm dụng chức vụ quyền hạn chiếm đoạt tài sản.
Những nhầm lẫn thường gặp
Nhầm lẫn phổ biến nhất là coi mọi sai lệch hồ sơ bảo hiểm y tế đều là tội phạm. Thực tế, Điều 215 chỉ xử lý hành vi gian dối có mục đích và hậu quả định lượng; sai sót hành chính, nhầm lẫn chuyên môn hoặc vi phạm thủ tục chưa đủ dấu hiệu thì không tự động cấu thành tội.
Nhầm lẫn thứ hai là đánh đồng Điều 215 với tội lừa đảo hoặc tham ô. Việc định tội phải dựa vào chủ thể thực hiện, phương thức gian dối và quan hệ quản lý tài sản; nếu người có chức vụ, quyền hạn lợi dụng nhiệm vụ để chiếm đoạt thì cần xem xét đúng tội danh tương ứng, không mặc nhiên áp dụng Điều 215.
Ý nghĩa thực tiễn
Về thực tiễn, Điều 215 tạo cơ sở pháp lý để xử lý các hành vi trục lợi bảo hiểm y tế, nhất là trong lập khống hồ sơ, kê khống dịch vụ và sử dụng thẻ trái phép. Đồng thời, điều luật cũng giúp cơ quan tố tụng phân loại đúng vụ việc, tránh hình sự hóa quan hệ dân sự, hành chính hoặc nhầm lẫn với các tội xâm phạm sở hữu khác.
Khi áp dụng, cần kiểm tra đồng thời hành vi gian dối, ngưỡng chiếm đoạt hoặc thiệt hại, và ranh giới với các tội danh khác. Đây là ba điểm quyết định để xác định đúng trách nhiệm hình sự theo Điều 215.